Блокаторы ангиотензиновых рецепторов 

8 (938) 533-62-92

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов

БРА — группа препаратов, которые блокируют рецепторы 1-го типа к ангиотензину II.


КЛАССИФИКАЦИЯ

По химическому строению
Бифениловые производные тетразола: лозартан, ирбесартан, кандесартан.
Небифениловые нететразоловые соединения: телмисартан, эпросартан.
Негетероциклические соединения: валсартан.


По особенностям действия
Активные препараты (эпросартан, ирбесартан, валсартан, телмисартан).
Пролекарства (лозартан, кандесартан).


МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
БРА избирательно блокируют рецепторы 1-го типа к ангиотензину II и подавляют обусловленную им вазоконстрикцию, расширяют преимущественно отводящую артериолу клубочков, снижая фильтрационное давление в почках, уменьшают секрецию альдостерона и ряда других прессорных гормонов (норадреналина, эндотелина и др.), улучшают функцию эндотелия. Гемодинамические эффекты во многом схожи с действием ингибиторов АПФ. Это относится также к торможению пролиферации гладкомышечных клеток, уменьшению стимулирующего влияния ангиотензина II на миокард (препятствует гипертрофии
кардиомиоцитов), торможению образования коллагена в фибробластах. При блокировании 1-го типа рецепторов к ангиотензину II происходит компенсаторная стимуляция других подтипов
рецепторов (преимущественно 2-го, а также 3-го и 4-го типов), что тоже имеет отношение к терапевтическому действию препаратов данного класса. Стимуляция 2-го типа рецепторов сопровождается антипролиферативным действием, выделением натрия с мочой, улучшением выработки оксида азота эндотелиальными клетками, высвобождением ряда сосудорасширяющих простагландинов.


Основные фармакологические эффекты
Блокирование 1-го типа рецепторов к ангиотензину II играет важнейшую роль в органопротекции прежде всего при АГ, а также и при ХСН, СД, нефропатиях (табл. 7-20).

Роль рецепторов 1-го типа к ангиотензину II в поражении органов мишеней

Орган Патологические изменения при
стимуляции рецепторов 1-го типа к ангиотензину II
Заболевание
Головной мозг Атеросклероз Инсульт
Сосудистая стенка Вазоконстрикция.
Гипертрофия.
Дисфункция эндотелия
АГ
Сердце ГЛЖ.
Фиброз.
Ремоделирование.
Апоптоз
ИМ.
ХСН
Почка Снижение клубочковой
фильтрации.
Протеинурия.
Повышение высвобождения
альдостерона.
Гломерулосклероз
Хроническая почечная
недостаточность

 

Антигипертензивное действие. Снижение АД происходит за счет уменьшения ОПСС при отсутствии изменений сердечного выброса и ЧСС. Степень снижения АД зависит от исходной активности ренин-ангиотензиновой системы.
Метаболические эффекты.
Урикозурическое действие. БРА, в частности лозартан, обладают урикозурическим дозозависимым действием.
Точное клиническое значение данного эффекта неизвестно, но это может давать дополнительные преимущества при одновременном назначении с тиазидными диуретиками.
Повышение чувствительности периферических тканей к инсулину (за счет симпатолитического действия, торможения пролиферации жировых клеток, стимуляции ядерных рецепторов пролифератора пероксисом).
Уменьшение выраженности ГЛЖ.
Нефропротективное действие.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
Назначение БРА сопровождается профилактикой развития новых случаев СД 2-го типа; cнижением риска смертельных и несмертельных ИМ, а также инсультов (в том числе повторных), риска развития терминальной почечной недостаточности, снижением общей смертности.
Благоприятное действие препараты оказывают у больных с ХСН, АГ (в том числе на фоне ГЛЖ), нефропатией (в том числе диабетической), остром периоде ИМ и в постинфарктном периоде. Снижается риск развития новых случаев ФП у больных с АГ и ХСН.


ФАРМАКОКИНЕТИКА
Все препараты достаточно активны при приеме внутрь и длительно действуют, что позволяет назначать их 1 раз в сутки. Большинство препаратов выводится через печень и почки, эпросартан и телмисартан — в большей степени через печень (более 90%), поэтому они относительно противопоказаны при обструктивных заболеваниях желчевыводящих путей.

Свойства основных блокаторов рецепторов к ангиотензину II

Препарат Биодоступность, % Связывание с белками плазмы, % Активный
метаболит
Период
полувыведения, ч
Пик эффекта, ч Стандартная доза,
мг в сутки
Лозартан 33 92–99 EXP13174 2 0,5–4,0 5–100
Валсартан 25 94–97 Нет 6 2–4 80–320
Ирбесартан 60–80 90 Нет 11–15 1,5–2 150–300
Эпросартан 13 98 Нет 5–9 1–3 400–800
(600)
Кандесартан 15 99,8 CV 15 959
(кандесартан)
24 3–4 8–32

,

ПОКАЗАНИЯ
Артериальная гипертензия. БРА можно использовать в качестве терапии первой линии. Также препараты этой группы можно использовать для вторичной профилактики инсульта и для снижения АД в остром периоде инсульта. За счет хорошей переносимости они показаны больным с побочными эффектами при приеме препаратов других групп, а также при низкой приверженности к лечению.
Хроническая сердечная недостаточность. БРА показаны всем больным в случае непереносимости ингибиторов АПФ.
Также их можно применять у больных после ИМ и при лечении клинически выраженной ХСН наравне с ингибиторами АПФ. Особенно показаны больным с ХСН при наличии АГ и ГЛЖ. В лечении ХСН наиболее изучены лозартан, валсартан и кандесартан.
Выбор дозы. При отсутствии осложнений и хорошей переносимости терапии дозу удваивают через 3–5 дней лечения. Для кандесартана целевая доза при ХСН — 16 мг в сутки, для валсартана — 320 мг, для лозартана — 100 мг.
Можно совместно назначать БРА с ингибиторами АПФ в лечении ХСН (кандесартан или валсартан) при непереносимости
β
-адреноблокаторов.
Нефропатия при СД 2-го типа. БРА — препараты выбора.

Протеинурия другой этиологии.


ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Беременность.
Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки.
Индивидуальная непереносимость.
Следует соблюдать осторожность при назначении БРА пациентам со значительно нарушенной функцией почек, при одновременном назначении с ингибиторам АПФ, антагонистами альдостерона и препаратами калия.


ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Среди всех антигипертензивных ЛС БРА обладают наименьшим количеством побочных эффектов. В целом профиль побочных эффектов не отличается от плацебо.
Частота кашля существенно меньше, чем при приеме ингибиторов АПФ, и не отличается от группы плацебо (не более 1%).
Гиперчувствительность.
Ортостатическая артериальная гипотензия (обычно возникает при назначении большой дозы препаратов, особенно у больных, получающих мочегонные).
Повышение уровня креатинина и калия плазмы крови (при недиагностированном стенозе почечных артерий или при хронической почечной недостаточности). Необходимо уменьшить дозу.
Ангионевротический отек (крайне редко).


ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
БРА можно сочетать с любыми другими антигипертензивными ЛС, кроме ингибиторов АПФ (кроме редких исключений).
Наиболее рационально сочетание с тиазидным диуретиком. Гиперкалиемия может возникать при одновременном назначении с антагонистами альдостерона.