БРА — группа препаратов, которые блокируют рецепторы 1-го типа к ангиотензину II.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По химическому строению
• Бифениловые производные тетразола: лозартан, ирбесартан, кандесартан.
• Небифениловые нететразоловые соединения: телмисартан, эпросартан.
• Негетероциклические соединения: валсартан.

По особенностям действия
• Активные препараты (эпросартан, ирбесартан, валсартан, телмисартан).
• Пролекарства (лозартан, кандесартан).

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
БРА избирательно блокируют рецепторы 1-го типа к ангиотензину II и подавляют обусловленную им вазоконстрикцию, расширяют преимущественно отводящую артериолу клубочков, снижая фильтрационное давление в почках, уменьшают секрецию альдостерона и ряда других прессорных гормонов (норадреналина, эндотелина и др.), улучшают функцию эндотелия. Гемодинамические эффекты во многом схожи с действием ингибиторов АПФ. Это относится также к торможению пролиферации гладкомышечных клеток, уменьшению стимулирующего влияния ангиотензина II на миокард (препятствует гипертрофии
кардиомиоцитов), торможению образования коллагена в фибробластах. При блокировании 1-го типа рецепторов к ангиотензину II происходит компенсаторная стимуляция других подтипов рецепторов (преимущественно 2-го, а также 3-го и 4-го типов), что тоже имеет отношение к терапевтическому действию препаратов данного класса. Стимуляция 2-го типа рецепторов сопровождается антипролиферативным действием, выделением натрия с мочой, улучшением выработки оксида азота эндотелиальными клетками, высвобождением ряда сосудорасширяющих простагландинов.

Основные фармакологические эффекты
Блокирование 1-го типа рецепторов к ангиотензину II играет важнейшую роль в органопротекции прежде всего при АГ, а также и при ХСН, СД, нефропатиях (табл. 7-20).

Роль рецепторов 1-го типа к ангиотензину II в поражении органов мишеней

• Антигипертензивное действие. Снижение АД происходит за счет уменьшения ОПСС при отсутствии изменений сердечного выброса и ЧСС. Степень снижения АД зависит от исходной активности ренин-ангиотензиновой системы.
• Метаболические эффекты.
✧ Урикозурическое действие. БРА, в частности лозартан, обладают урикозурическим дозозависимым действием.
Точное клиническое значение данного эффекта неизвестно, но это может давать дополнительные преимущества при одновременном назначении с тиазидными диуретиками.
✧ Повышение чувствительности периферических тканей к инсулину (за счет симпатолитического действия, торможения пролиферации жировых клеток, стимуляции ядерных рецепторов пролифератора пероксисом).
• Уменьшение выраженности ГЛЖ.
• Нефропротективное действие.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
Назначение БРА сопровождается профилактикой развития новых случаев СД 2-го типа; cнижением риска смертельных и несмертельных ИМ, а также инсультов (в том числе повторных), риска развития терминальной почечной недостаточности, снижением общей смертности.
Благоприятное действие препараты оказывают у больных с ХСН, АГ (в том числе на фоне ГЛЖ), нефропатией (в том числе диабетической), остром периоде ИМ и в постинфарктном периоде. Снижается риск развития новых случаев ФП у больных с АГ и ХСН.

ФАРМАКОКИНЕТИКА
Все препараты достаточно активны при приеме внутрь и длительно действуют, что позволяет назначать их 1 раз в сутки. Большинство препаратов выводится через печень и почки, эпросартан и телмисартан — в большей степени через печень (более 90%), поэтому они относительно противопоказаны при обструктивных заболеваниях желчевыводящих путей.

Свойства основных блокаторов рецепторов к ангиотензину II

,

ПОКАЗАНИЯ
• Артериальная гипертензия. БРА можно использовать в качестве терапии первой линии. Также препараты этой группы можно использовать для вторичной профилактики инсульта и для снижения АД в остром периоде инсульта. За счет хорошей переносимости они показаны больным с побочными эффектами при приеме препаратов других групп, а также при низкой приверженности к лечению.
• Хроническая сердечная недостаточность. БРА показаны всем больным в случае непереносимости ингибиторов АПФ.
Также их можно применять у больных после ИМ и при лечении клинически выраженной ХСН наравне с ингибиторами АПФ. Особенно показаны больным с ХСН при наличии АГ и ГЛЖ. В лечении ХСН наиболее изучены лозартан, валсартан и кандесартан.
✧ Выбор дозы. При отсутствии осложнений и хорошей переносимости терапии дозу удваивают через 3–5 дней лечения. Для кандесартана целевая доза при ХСН — 16 мг в сутки, для валсартана — 320 мг, для лозартана — 100 мг.
Можно совместно назначать БРА с ингибиторами АПФ в лечении ХСН (кандесартан или валсартан) при непереносимости β-адреноблокаторов.
• Нефропатия при СД 2-го типа. БРА — препараты выбора.

• Протеинурия другой этиологии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
• Беременность.
• Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки.
• Индивидуальная непереносимость.
Следует соблюдать осторожность при назначении БРА пациентам со значительно нарушенной функцией почек, при одновременном назначении с ингибиторам АПФ, антагонистами альдостерона и препаратами калия.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Среди всех антигипертензивных ЛС БРА обладают наименьшим количеством побочных эффектов. В целом профиль побочных эффектов не отличается от плацебо.
• Частота кашля существенно меньше, чем при приеме ингибиторов АПФ, и не отличается от группы плацебо (не более 1%).
• Гиперчувствительность.
• Ортостатическая артериальная гипотензия (обычно возникает при назначении большой дозы препаратов, особенно у больных, получающих мочегонные).
• Повышение уровня креатинина и калия плазмы крови (при недиагностированном стенозе почечных артерий или при хронической почечной недостаточности). Необходимо уменьшить дозу.
• Ангионевротический отек (крайне редко).

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
БРА можно сочетать с любыми другими антигипертензивными ЛС, кроме ингибиторов АПФ (кроме редких исключений).
Наиболее рационально сочетание с тиазидным диуретиком. Гиперкалиемия может возникать при одновременном назначении с антагонистами альдостерона.