Диуретики 

8 (938) 533-62-92

Диуретики

Диуретики — препараты, увеличивающие объем выделяемой мочи и экскрецию натрия.


Классы мочегонных лекарственных средств
Ингибиторы карбоангидразы.
Осмотические диуретики (показаний к применению при ССЗ не имеют).
Петлевые диуретики.
Тиазидные диуретики.
Блокаторы натриевых каналов.
Блокаторы рецепторов к минералокортикоидам.


Ингибиторы карбоангидразы
Первым из применяемых ингибиторов карбоангидразы стал ацетазоламид.


МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Основная точка приложения ацетазоламида — проксимальные канальцы. Препарат также действует в собирательных трубочках.
Влияние на экскрецию различных веществ. С мочой выводятся в основном HCO
3–, Na+ и K+
. Также увеличивается экскреция фосфата (механизм неизвестен). Наряду с этим в
собирательных трубочках тормозится секреция титруемых кислот и ионов аммония, из-за чего развивается метаболический ацидоз.
Влияние на внутрипочечные функциональные показатели.
Подавляя реабсорбцию в проксимальных канальцах, ингибиторы карбоангидразы увеличивают поступление осмотически активных веществ. Как следствие активируется механизм клубочково-канальцевой обратной связи, повышается тонус приносящих артериол, снижаются почечный кровоток и СКФ.


ФАРМАКОКИНЕТИКА
Ацетазоламид имеет 100% биодоступность, период полувыведения составляет 6–9 ч, из организма выводится почками.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Рефрактерная ХСН (в сочетании с петлевыми диуретиками).
Даже в этом случае длительное применение ацетазоламида часто ограничено из-за развития метаболического ацидоза.


ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Цирроз печени.
Гиперхлоремический ацидоз.
Тяжелая ХОБЛ.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Тяжелые побочные эффекты ингибиторов карбоангидразы встречаются редко. Они могут вызывать угнетение кроветворения, кожные реакции, интерстициальный нефрит, аллергические реакции. При приеме высоких доз у многих больных появляются сонливость и парестезии. Возможно образованию камней в мочевыводящих путях.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
При ощелачивании мочи снижается эффективность антимикробных ЛС.


Петлевые диуретики
КЛАССИФИКАЦИЯ
По химическому строению
Препараты, содержащие сульфонамидную группу: фуросемид, буметанид.
Производные феноксиуксусной кислоты: этакриновая кислота.
Производные сульфонилмочевины: торасемид.
В настоящее время применяют фуросемид, буметанид, этакриновую кислоту и торасемид.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Петлевые диуретики связываются в толстом сегменте восходящей части петли Генле с переносчиком Na+–K+–2Cl
и, ингибируя его, практически полностью подавляют перенос NaCl в этом отделе нефрона. Препятствуя возникновению положительного трансэпителиального потенциала, они подавляют реабсорбцию Ca2+ и Mg2+ в толстом сегменте восходящей части петли Генле.


ПОКАЗАНИЯ
Отек легких — основное показание.
ХСН (для устранения венозного застоя в малом и большом круге кровообращения).
Массивные отеки при нефротическом синдроме.
Отек и асцит при циррозе печени.
Форсированный диурез при лекарственных отравлениях.
Гиперкальциемия.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Петлевые диуретики противопоказаны при выраженном дефиците натрия; гиповолемии; аллергии к препаратам, содержащим сульфонамидную группу (фуросемиду, буметаниду); при анурии, рефрактерной к обычным дозам петлевых диуретиков.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Гипонатриемия и уменьшение объема внеклеточной жидкости (артериальная гипотензия, вплоть до развития шока, снижение СКФ, тромбоэмболии, а при сопутствующем поражении печени — печеночная энцефалопатия).
Гипокалиемия.
Гипомагниемия (аритмии).
Гипокальциемия (тетания).
Ототоксичность (шум в ушах, снижение слуха, вплоть до глухоты, системное головокружение, чувство заложенности в ушах); снижение слуха в большинстве случаев обратимо. В большинстве случаев обусловлена применением этакриновой кислоты.
Гиперурикемия (в некоторых случаях возможно развитие подагры).
Гипергликемия (редко возможно развитие СД).
Другие: сыпь, фотосенсибилизация, парестезия, угнетение кроветворения и расстройства со стороны пищеварительной системы.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Аминогликозиды, цисплатин могут усиливать ототоксичность, возрастает активность антикоагулянтов, повышается риск развития гликозидной интоксикации, увеличивается концентрация в сыворотке лития и пропранолола. Производные сульфонилмочевины могут способствовать гипергликемии. НПВС, тиазидные диуретики усиливают мочегонное действие. Амфотерицин В повышает риск нефротоксичности и электролитных нарушений.

Тиазидные диуретики
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Под действием тиазидных диуретиков происходит подавление реабсорбции в проксимальных канальцах и блокирование транспорта NaCl в дистальных.

Клиническое значение
Тиазидные диуретики снижают смертность и количество сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ.

ФАРМАКОКИНЕТИКА
Биодоступность гидрохлоротиазида при приеме внутрь составляет 70%, период полувыведения — 2,5 ч, препарат выводится почками. Биодоступность индапамида составляет 93%, период полувыведения — 14 ч.

ПОКАЗАНИЯ
Отеки при ХСН, циррозе печени, нефротическом синдроме, хронической почечной недостаточности, остром гломерулонефрите. Почти все тиазидные диуретики неэффективны при СКФ менее 30–40 мл/мин.
Артериальная гипертензия. Их назначают 1 раз в сутки.
Усиливают эффект других гипотензивных препаратов. Малые дозы гидрохлоротиазида (до 25 мг) практически не оказывают побочных эффектов.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Тиазидные диуретики противопоказаны при аллергии к препаратам, содержащим сульфонамидную группу.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Наиболее тяжелые побочные эффекты.
Гипонатриемия и уменьшение объема внеклеточной жидкости (артериальная гипотензия, вплоть до развития шока, снижение СКФ, тромбоэмболии, а при сопутствующем поражении печени — печеночная энцефалопатия).
Cнижение толерантности к глюкозе (возможно развитие новых случаев СД).
Гиперурикемия.
Редкие побочные эффекты.
Центральная нервная система: головокружение, головная боль, парестезии, ксантопсия, слабость.
Пищеварительная система: снижение аппетита, тошнота, рвота, кишечные колики, понос, запор, холецистит, панкреатит.
Кожа: фотосенсибилизация, сыпь.
Снижение потенции (чаще, чем при применении других антигипертензивных ЛС).

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Тиазидные диуретики могут ослаблять действие антикоагулянтов, урикозурических средств, производных сульфонилмочевины, инсулина и усиливать действие сердечных гликозидов, лития, петлевых диуретиков, препаратов витамина D. Эффективность тиазидных диуретиков может снижаться при приеме внутрь НПВС, анионообменных смол. Амфотерицин В и глюкокортикоиды повышают риск развития гипокалиемии. Особенно опасно сочетание тиазидных диуретиков с хинидином, так как на фоне развивающейся при лечении тиазидными диуретиками гипокалиемии возрастает риск ЖТ типа «пируэт».