Диуретики — препараты, увеличивающие объем выделяемой мочи и экскрецию натрия.

Классы мочегонных лекарственных средств
• Ингибиторы карбоангидразы.
• Осмотические диуретики (показаний к применению при ССЗ не имеют).
• Петлевые диуретики.
• Тиазидные диуретики.
• Блокаторы натриевых каналов.
• Блокаторы рецепторов к минералокортикоидам.

Ингибиторы карбоангидразы
Первым из применяемых ингибиторов карбоангидразы стал ацетазоламид.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Основная точка приложения ацетазоламида — проксимальные канальцы. Препарат также действует в собирательных трубочках.
• Влияние на экскрецию различных веществ. С мочой выводятся в основном HCO3–, Na+ и K+. Также увеличивается экскреция фосфата (механизм неизвестен). Наряду с этим в
собирательных трубочках тормозится секреция титруемых кислот и ионов аммония, из-за чего развивается метаболический ацидоз.
• Влияние на внутрипочечные функциональные показатели.
Подавляя реабсорбцию в проксимальных канальцах, ингибиторы карбоангидразы увеличивают поступление осмотически активных веществ. Как следствие активируется механизм клубочково-канальцевой обратной связи, повышается тонус приносящих артериол, снижаются почечный кровоток и СКФ.

ФАРМАКОКИНЕТИКА
Ацетазоламид имеет 100% биодоступность, период полувыведения составляет 6–9 ч, из организма выводится почками.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
• Рефрактерная ХСН (в сочетании с петлевыми диуретиками).
Даже в этом случае длительное применение ацетазоламида часто ограничено из-за развития метаболического ацидоза.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
• Цирроз печени.
• Гиперхлоремический ацидоз.
• Тяжелая ХОБЛ.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Тяжелые побочные эффекты ингибиторов карбоангидразы встречаются редко. Они могут вызывать угнетение кроветворения, кожные реакции, интерстициальный нефрит, аллергические реакции. При приеме высоких доз у многих больных появляются сонливость и парестезии. Возможно образованию камней в мочевыводящих путях.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
При ощелачивании мочи снижается эффективность антимикробных ЛС.

Петлевые диуретики
КЛАССИФИКАЦИЯ
По химическому строению
• Препараты, содержащие сульфонамидную группу: фуросемид, буметанид.
• Производные феноксиуксусной кислоты: этакриновая кислота.
• Производные сульфонилмочевины: торасемид.
В настоящее время применяют фуросемид, буметанид, этакриновую кислоту и торасемид.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Петлевые диуретики связываются в толстом сегменте восходящей части петли Генле с переносчиком Na+–K+–2Cl– и, ингибируя его, практически полностью подавляют перенос NaCl в этом отделе нефрона. Препятствуя возникновению положительного трансэпителиального потенциала, они подавляют реабсорбцию Ca2+ и Mg2+ в толстом сегменте восходящей части петли Генле.

ПОКАЗАНИЯ
• Отек легких — основное показание.
• ХСН (для устранения венозного застоя в малом и большом круге кровообращения).
• Массивные отеки при нефротическом синдроме.
• Отек и асцит при циррозе печени.
• Форсированный диурез при лекарственных отравлениях.
• Гиперкальциемия.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Петлевые диуретики противопоказаны при выраженном дефиците натрия; гиповолемии; аллергии к препаратам, содержащим сульфонамидную группу (фуросемиду, буметаниду); при анурии, рефрактерной к обычным дозам петлевых диуретиков.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
• Гипонатриемия и уменьшение объема внеклеточной жидкости (артериальная гипотензия, вплоть до развития шока, снижение СКФ, тромбоэмболии, а при сопутствующем поражении печени — печеночная энцефалопатия).
• Гипокалиемия.
• Гипомагниемия (аритмии).
• Гипокальциемия (тетания).
• Ототоксичность (шум в ушах, снижение слуха, вплоть до глухоты, системное головокружение, чувство заложенности в ушах); снижение слуха в большинстве случаев обратимо. В большинстве случаев обусловлена применением этакриновой кислоты.
• Гиперурикемия (в некоторых случаях возможно развитие подагры).
• Гипергликемия (редко возможно развитие СД).
• Другие: сыпь, фотосенсибилизация, парестезия, угнетение кроветворения и расстройства со стороны пищеварительной системы.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Аминогликозиды, цисплатин могут усиливать ототоксичность, возрастает активность антикоагулянтов, повышается риск развития гликозидной интоксикации, увеличивается концентрация в сыворотке лития и пропранолола. Производные сульфонилмочевины могут способствовать гипергликемии. НПВС, тиазидные диуретики усиливают мочегонное действие. Амфотерицин В повышает риск нефротоксичности и электролитных нарушений.

Тиазидные диуретики
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Под действием тиазидных диуретиков происходит подавление реабсорбции в проксимальных канальцах и блокирование транспорта NaCl в дистальных.

Клиническое значение
Тиазидные диуретики снижают смертность и количество сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ.

ФАРМАКОКИНЕТИКА
Биодоступность гидрохлоротиазида при приеме внутрь составляет 70%, период полувыведения — 2,5 ч, препарат выводится почками. Биодоступность индапамида составляет 93%, период полувыведения — 14 ч.

ПОКАЗАНИЯ
• Отеки при ХСН, циррозе печени, нефротическом синдроме, хронической почечной недостаточности, остром гломерулонефрите. Почти все тиазидные диуретики неэффективны при СКФ менее 30–40 мл/мин.
• Артериальная гипертензия. Их назначают 1 раз в сутки.
Усиливают эффект других гипотензивных препаратов. Малые дозы гидрохлоротиазида (до 25 мг) практически не оказывают побочных эффектов.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Тиазидные диуретики противопоказаны при аллергии к препаратам, содержащим сульфонамидную группу.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
• Наиболее тяжелые побочные эффекты.
✧ Гипонатриемия и уменьшение объема внеклеточной жидкости (артериальная гипотензия, вплоть до развития шока, снижение СКФ, тромбоэмболии, а при сопутствующем поражении печени — печеночная энцефалопатия).
✧ Cнижение толерантности к глюкозе (возможно развитие новых случаев СД).
✧ Гиперурикемия.
• Редкие побочные эффекты.
✧ Центральная нервная система: головокружение, головная боль, парестезии, ксантопсия, слабость.
✧ Пищеварительная система: снижение аппетита, тошнота, рвота, кишечные колики, понос, запор, холецистит, панкреатит.
✧ Кожа: фотосенсибилизация, сыпь.
✧ Снижение потенции (чаще, чем при применении других антигипертензивных ЛС).

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Тиазидные диуретики могут ослаблять действие антикоагулянтов, урикозурических средств, производных сульфонилмочевины, инсулина и усиливать действие сердечных гликозидов, лития, петлевых диуретиков, препаратов витамина D. Эффективность тиазидных диуретиков может снижаться при приеме внутрь НПВС, анионообменных смол. Амфотерицин В и глюкокортикоиды повышают риск развития гипокалиемии. Особенно опасно сочетание тиазидных диуретиков с хинидином, так как на фоне развивающейся при лечении тиазидными диуретиками гипокалиемии возрастает риск ЖТ типа «пируэт».