Аллергический ринит 

8 (938) 533-62-92

Аллергический ринит

Аллергический ринит представляет значительную медицинскую и социальную проблему, требующую своевременной диагностики и лечения. В модуле представлена классификация заболевания, основанная на характере и тяжести течения болезни, а также изложены современные методы общеклинического и аллергологического обследования и подходы к лечению аллергического ринита.

Аллергический ринит - заболевание, характеризуемое иммунологически обусловленным (чаще всего IgE-зависимым) воспалением слизистой оболочки носа, вызванного причинно-значимым аллергеном, и клинически проявляемое двумя симптомами и более: обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторяющимся чиханьем и нередко аносмией.

Распространенность аллергического ринита среди населения в настоящее время оценивается в 10-30%.

J30 Вазомоторный и аллергический ринит.

J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.

J30.2 Другие сезонные аллергические риниты.

J30.3 Другие аллергические риниты.

J30.4 Аллергический ринит неуточненный.

ЭТИОЛОГИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Аллергический ринит относится к группе атопических заболеваний, характеризуемых генетической предрасположенностью к синтезу специфических иммуноглобулинов Е (IgE, реагинов) в ответ на воздействие аллергенов естественной среды (пыльцевых, бытовых, эпидермальных и т.д.). Присоединение аллергена к фиксированным на тучных клетках и базофилах реагинам приводит к дегрануляции указанных клеток и высвобождению высоких концентраций гистамина и других биогенных аминов. Это, в свою очередь, приводит к сокращению гладкомышечных волокон, повышению сосудистой проницаемости и к другим патофизиологическим изменениям, обусловливающим симптомы аллергического ринита. Ранняя фаза аллергической реакции развивается в течение нескольких минут после воздействия аллергена. Через 4-6 ч у 50% больных наблюдается поздняя (отсроченная) фаза аллергического воспаления. У пациентов с аллергическим ринитом есть также неспецифическая тканевая гиперреактивность, т.е. повышенная чувствительность к неспецифическим раздражающим воздействиям. В ее основе лежат конституциональные особенности, изменение рецепторной чувствительности к медиаторам и раздражающим стимулам, нарушение рефлекторных реакций, сосудистые и микроциркуляторные изменения.

КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ

Аллергический ринит классифицируют по форме, характеру, тяжести течения, стадии заболевания.

Таблица 1. Классификация аллергических ринитов по форме

Форма

Сезонный аллергический ринит

Круглогодичный аллергический ринит

Развивается при сенсибилизации к пыльцевым (поллиноз*) и грибковым аллергенам: пыльце деревьев, злаковых и сорных трав, спорам грибов Cladosporium, Penicillium, Alternaria и др.

Развивается у пациентов с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли, библиотечной пыли, эпидермальным аллергенам животных и птиц, инсектным аллергенам, аллергенам плесневых грибов, пищевых продуктов и лекарственных препаратов при постоянном их приеме, профессиональным аллергенам

* Поллиноз - аллергическое заболевание, вызываемое пыльцой растений (от лат. pollen, pollinis - тонкая мука, пыль) и характеризуемое острыми аллергическими воспалительными изменениями в слизистых оболочках, главным образом, дыхательных путей и глаз.

Классификация международных согласительных документов по аллергическому риниту (EAACI/WAO, ARIA, 2008), которой в настоящее время отдается предпочтение.

Таблица 2. Классификация аллергических ринитов по характеру, тяжести течения, стадии заболевания

Характер течения

Интермиттирующий

Персистирующий

Симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 нед в году

Симптомы беспокоят более 4 дней в неделю или более 4 нед в году

Тяжесть течения

Легкая степень

Средняя степень

Тяжелая форма

Есть лишь незначительные клинические проявления болезни, не нарушающие дневную активность и сон

Симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Качество жизни существенно ухудшается

Симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или проводить досуг и спать ночью, если не получает лечения

Стадия течения

Стадия обострения

Стадия ремиссии

 
СИМПТОМЫ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Основные симптомы:

  1. ринорея (водянистые выделения из носа);
  2. чиханье, нередко приступообразное, пароксизмы чиханья могут возникать спонтанно;
  3. зуд, реже - ощущение жжения в носу (иногда сопровождается зудом нёба и глотки); зуд носа может проявляться характерным симптомом - "аллергическим салютом" (постоянное почесывание кончика носа с помощью ладони движением снизу вверх);
  4. заложенность носа, характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса;
  5. снижение обоняния.

Дополнительные симптомы:

  1. раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и у крыльев носа;
  2. носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания;
  3. боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита);
  4. боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического туботита).

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

  • Отягощенный семейный аллергологический анамнез.
  • Сенсибилизация к аллергенам.
  • Негативные факторы окружающей среды, вредные привычки: курение, различные загрязнения во вдыхаемом воздухе, некоторые климатические факторы и пр.

ОСЛОЖНЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

  • Аллергические синуситы. Частота встречаемости острых и хронических синуситов, связанных с аллергическим процессом, колеблется от 25 до 70% случаев. В результате аллергического воспаления развивается отек слизистой оболочки не только носа, но и околоносовых пазух, чаще всего этмоидальных с нарушением дренажа из пазух с возможным присоединением бактериального воспаления.
  • Серозный средний отит. Особенно характерен для детского возраста (до 40-50% у детей старше 3 лет с аллергическим ринитом, у взрослых - 1-5% случаев). Вследствие нарушения проводимости слуховой трубы в результате аллергического воспаления слизистой оболочки носа, отмечается изменение давление в полости среднего уха и нередко присоединяется вторичная бактериальная инфекция.
  • Полипозный ринит/риносинусит - гипертрофическое изменение слизистой оболочки носа и пазух с формированием полипов.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Диагностика аллергического ринита складывается из данных анамнеза, анализа клинических проявлений, результатов общеклинического и аллергологического обследования.

Общие особенности анамнеза пациентов с аллергическим ринитом

  • Четкая связь возникновения симптомов ринита с воздействием аллергена. Однако в некоторых случаях (в частности, при круглогодичном течении заболевания четкая связь может не отмечаться).
  • Появление (или утяжеление) симптомов ринита при контакте с неспецифическими раздражителями: табачным дымом, резкими запахами и пр. (А). Указанный признак не строго специфичен для аллергического ринита и может отмечаться и при других ринитах. 
  • Положительный эффект применения топических и системных антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов (часто).
  • Положительный эффект элиминации предполагаемого аллергена.
  • Нередко другие аллергические (прежде всего атопические) заболевания в анамнезе: аллергический конъюнктивит, атопическая бронхиальная астма, атопический дерматит.
  • Симптомы ринита при отсутствии клинических и/или лабораторно-подтвержденных признаков инфекционного процесса.
  • Полное или частичное отсутствие эффекта от проведенной противоинфекционной (антибактериальной, антисептической) терапии.
  • Отягощенный семейный аллергологический анамнез.

Особенности течения сезонного аллергического ринита

  • Заболевание носит четкий сезонный характер (симптомы появляются в один и тот же сезон года при условии пребывания в указанное время в одной и той же климатической зоне). Сезонность четко прослеживается при анализе анамнеза или дневника больного. Для России характерны три основных сезона поллинации:
  1. весенний период: цветение деревьев;
  2. первая половина лета: цветение злаковых трав;
  3. вторая половина лета: цветение сорных трав.
  • Характерный признак пыльцевой сенсибилизации - ухудшение состояния при выходе на улицу из помещения в сухую ветреную погоду, во время пребывания в загородной зоне и других местах, где цветение более активное. Период цветения может быть различной длительности и интенсивности, что определяет продолжительность и выраженность симптомов сезонного аллергического ринита.
  • Могут отмечаться различные реакции при использовании косметических и лекарственных средств, содержащих экстракты растений, а также при употреблении в пищу продуктов, содержащих растительные компоненты, меда, перекрестно реагирующих с аллергенами пищевых продуктов и т.д.

Особенности течения круглогодичного аллергического ринита

  • Заболевание носит круглогодичный характер.
  • Пациенты часто обнаруживают связь между возникновением симптомов и воздействием аллергена (контакт с шерстью животных, со старыми книгами, уборка помещения и др.). Симптомы заболевания присутствуют постоянно либо с эпизодическим ухудшением состояния или появляются лишь при контакте с большой концентрацией причинного аллергена.
  • Профессиональный аллергический ринит наблюдается у лиц, постоянно контактирующих по роду своей деятельности с разными группами аллергенов, например с мукой, медикаментами, пухом, пером, животными, латексом и другими аллергенами (встречается у зоотехников, работников хлебозаводов, фармацевтов, медицинских работников и др.).
  • Заболевание может протекать без резких обострений, что не позволяет предположить причинно-значимый аллерген без проведения специфического аллергологического обследования.

Аллергический ринит может носить как круглогодичный, так и сезонный характер

  • При грибковой сенсибилизации обострение чаще возникает весной и осенью (для средней полосы России это время наиболее активного спорообразования грибковых микроорганизмов); однако симптомы могут сохраняться весь теплый период года, особенно при высоком уровне влажности. Возможно ухудшение состояния при контакте с прелым сеном и травой, в период пребывания в сырых, плохо проветриваемых помещениях, при употреблении продуктов, подвергшихся ферментации, - пива, кваса, дрожжевого теста, сыра и др.
  • Клинические проявления гиперчувствительности к клещевым аллергенам могут носить сезонный характер (весна и осень - периоды активного размножения клещей домашней пыли).

Лабораторное общеклиническое обследование

Цитологическое исследование секрета из полости носа (мазок) на эозинофилию. Для аллергического ринита характерно увеличение относительного количества эозинофилов до 10% и более (В). Исследование также информативно при проведении дифференциальной диагностики аллергического ринита с эозинофильным неаллергическим ринитом (количество эозинофилов в мазке более 30%) и инфекционным ринитом (в мазке преобладают нейтрофилы). Однако отсутствие эозинофилии в секрете из полости носа не указывает на отсутствие аллергического ринита.

Клинический анализ крови выполняется с целью выявления эозинофилии (чаще обнаруживается в период обострения заболевания). Отсутствие эозинофилии нельзя расценивать как отсутствие аллергической реакции. Необходимо учитывать, что повышение количества эозинофилов в периферической крови может отмечаться при другой патологии: при паразитарных заболеваниях, рецидивирующей грибковой инфекции, некоторых заболеваниях крови и т.д.

Основные инструментальные исследования

При передней риноскопии отмечается значительное количество водянистого секрета, резкий отек носовых раковин, ярко-красный цвет слизистой оболочки (более характерно для сезонного аллергического ринита), серый или цианотичный цвет (более характерно для круглогодичного аллергического ринита), характерная "мраморность" слизистой оболочки (симптом Воячека).

Дополнительные инструментальные исследования

  • Эндоскопическое исследование полости носа:
    • аппликационная проба с раствором эпинефрина для демонстрации обратимости назальной обструкции (С).
  • Активная передняя риноманометрия (С) и акустическая ринометрия.
  • Рентгенологическое исследование полости носа и околоносовых пазух (А), компьютерная (В) и магнитно-резонансная томография полости носа и околоносовых пазух (применяются в большей степени для выявления осложнений аллергического ринита).

Показания к консультации специалистов

Показана консультация аллерголога-иммунолога и оториноларинголога с целью подтверждения диагноза и выявления сопутствующей отоларингологической патологии, осложнений аллергического ринита.

Аллергологические методы диагностики

Кожные аллергологические пробы

Кожные аллергологические пробы проводит диагностическими аллергенами в аллергологических кабинетах специально обученный персонал. Обычно используют пробы уколом (прик-тест) или скарификационные кожные тесты. С помощью кожного тестирования выявляется сенсибилизация к аллергенам (А).

Факторы, влияющие на информативность кожных тестов с аллергенами:

  • прием накануне тестирования антигистаминных препаратов, блокаторов мембраны тучных клеток, системных глюкокортикостероидов;
  • ранний детский (до 3 лет) или, наоборот, преклонный возраст пациента;
  • кожные проявления атопии (атопический дерматит);
  • хронический гемодиализ (ложноотрицательный результат);
  • красный дермографизм (ложноположительный результат).
  • несоблюдение правил постановки кожных тестов с аллергенами.

Подробное описание методики проведения кожного тестирования с аллергенами см. в Приложении "Кожное аллергологическое тестирование".

Назальный провокационный тест

Назальный провокационный тест проводится в случае противоречивости данных анамнеза и других методов диагностики, при множественной сенсибилизации к различным аллергенам и необходимости выбрать ведущий аллерген(ы) для проведения аллерген-специфической иммунотерапии, а также для оценки эффективности того или иного метода специфического и неспецифического лечения аллергического ринита (В).

Методика тестирования. В один носовой ход закапывают 1 каплю тест-контрольной жидкости. При отсутствии какой-либо реакции в другой носовой ход последовательно закапывают по 1 капле аллергена в разведении 1:100 и 1:10, затем цельный аллерген. Интервал между закапыванием аллергена с более высокой концентрацией не менее 20-30 мин. Увеличение концентрации аллергена производится только при отсутствии реакции на предыдущее разведение. Тест считается положительным при появлении симптомов ринита. Для оценки тестов можно использовать переднюю риноскопию и/или риноманометрию.

Определение уровня общего IgE и специфических IgE -антител

При аллергическом рините, как правило, отмечается повышение уровня общего IgE. Однако этот показатель не абсолютно специфичен, так как повышение указанного показателя не обязательно означает атопию и может отмечаться при других заболеваниях (например, глистной инвазии), а его нормальный уровень также не исключает полностью атопию. Определение уровня специфических IgE в сыворотке крови проводится при невозможности выполнения кожного аллергологического тестирования, а также при неубедительных результатах кожных проб для уточнения спектра сенсибилизации. Определение аллерген-специфических антител в сыворотке может быть проведено радиоаллергосорбентным, радиоиммунным, иммуноферментным или хемилюминесцентным методом с помощью стандартных наборов (панелей) диагностикумов (В).

Дифференциальная диагностика аллергического ринита

Дифференциальная диагностика аллергического ринита с другими заболеваниями основывается на сведениях, полученных при сборе анамнеза, клинической картине и данных специфического обследования.

Дифференциальная диагностика аллергического ринита проводится со следующими нозологическими формами:

  • вазомоторный ринит;
  • неаллергический эозинофильный ринит;
  • инфекционный ринит;
  • ринит беременных;
  • ринит, вызванный аномалиями анатомического строения;
  • ринит как побочное действие лекарственного средства (связанный с фармацевтическим действием препарата, в том числе ринит, связанный с местным применением топических симпатомиметиков);
  • ринит, обусловленный другими заболеваниями и патологическими состояниями.

 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Общие подходы к лечению аллергического ринита

Цель лечения - полный контроль над симптомами заболевания.

  • Профилактика (элиминационные мероприятия).
  • Фармакотерапия.
  • Аллерген-специфическая иммунотерапия.
  • Образовательные программы.

Указанные способы не альтернативны, а используются как дополняющие, так как совместное использование всех указанных методов (профилактики, симптоматического и патогенетического лечения) может значительно улучшить не только ближайший, но и долгосрочный прогноз заболевания, уменьшить риск развития осложнений, предотвратить формирование бронхиальной астмы.

Пациентам с круглогодичной формой аллергического ринита необходимо наблюдение у аллерголога-иммунолога вне зависимости от времени года для динамической оценки состояния, коррекции базисной терапии, назначения и проведения аллерген-специфической иммунотерапии. Частота посещения врача устанавливается индивидуально и зависит от характера течения заболевания, частоты обострений, эффективности терапии и пр.

Пациентам с сезонной формой аллергического ринита показаны консультации аллерголога-иммунолога:

  1. за 1-2 нед до предполагаемого обострения, для решения вопроса о назначении симптоматической терапии в сезон пыления;
  2. в сезон цветения (спорообразования) для оценки эффективности назначенной терапии и коррекции лечения;
  3. по окончании сезона обострений для оценки эффективности проведенного лечения и решения вопроса о проведении аллерген-специфической иммунотерапии.

Профилактика

Профилактика аллергического ринита подразумевает перечисленные ниже следующие меры.

  • Устранение контакта с причинно-значимым аллергеном (если возможно).
  • Исключение воздействия факторов внешней среды, негативно влияющих на течение аллергического ринита. Эффект элиминации в полной мере проявляется через несколько недель или месяцев. Несмотря на то что полное устранение контакта с причинно-значимым аллергеном не всегда достижимо, однако минимизировать этот контакт и получить существенный клинический эффект возможно. Это касается практически всех групп аллергенов, при условии выполнения мероприятий по элиминации, соблюдении общего режима и режима питания и т.д. Подробные рекомендации по группам аллергенов см. в Приложении "Рекомендации для пациентов".
  • Своевременное и адекватное применение препаратов симптоматической и патогенетической терапии.
  • Проведение лечебных и диагностических мероприятий с использованием аллергенов только в специализированных стационарах и кабинетах под наблюдением аллерголога.
  • Организация занятий в аллергошколах для пациентов с аллергическим ринитом, где больной может получить информацию, изложенную в доступной форме, о своем заболевании, особенностях его течения, методах лечения и способах его профилактики.

Фармакотерапия

Фармакотерапия относится к симптоматическим методам лечения аллергического ринита и подразумевает не только применение препаратов в случае уже наступившего обострения, но и возможность подбора препаратов базисной терапии, предотвращающей возникновение симптомов заболевания. В зависимости от тяжести аллергического ринита и осложнений возможно комбинаторное применение препаратов различных фармакологических групп. В настоящее время есть несколько групп лекарственных препаратов, которыми можно эффективно контролировать симптомы аллергического ринита (табл. 3) [1], [7], [13], [16].

1. Антигистаминные препараты (пероральные, парентеральные и интраназальные формы).

2. Интраназальные формы глюкокортикостероидов.

3. Стабилизаторы мембран тучных клеток.

4. Интраназальные антихолинергические средства.

5. Блокаторы рецепторов к лейкотриенам.

6. Интраназальные сосудосуживающие препараты (деконгестанты).

7. Пероральные и парентеральные формы глюкокортикостероидов.

В детской практике используются те же подходы к ведению пациентов, однако в связи с отсутствием клинических испытаний у детей младших возрастных групп существуют определенные ограничения в назначении некоторых препаратов. При выборе разрешенного к применению в педиатрии препарата необходимо учитывать особенности дозирования лекарственных средств. Необходимо также учитывать, что лечение аллергического ринита у беременных также сопряжено с необходимостью выбора препаратов с оптимальным профилем безопасности для здоровья матери и плода (табл. 4). Предпочтение в этих случаях следует отдавать препаратам с установленным профилем безопасности.

При выборе препарата или комбинации препаратов необходимо ориентироваться на степень тяжести аллергического ринита, характер его течения, необходимость воздействия на те или иные медиаторы в каждой конкретной ситуации, физиологические особенности пациента (в том числе возраст), сопутствующие заболевания, образ жизни больного, а также индивидуальную чувствительность к конкретному лекарственному средству.

В табл. 3 представлен сравнительный анализ влияния некоторых препаратов на клинические проявления аллергического ринита.

Таблица 3. Особенности действия медикаментозных средств основных групп на симптомы аллергического ринита

 

Чиханье

Ринорея

Назальная обструкция

Блокаторы Н1-рецепторов

пероральные

++

++

+

интраназальные

++

++

+

Кортикостероиды

интраназальные

+++

+++

++

Кромоны

интраназальные

+

+

+

Деконгестанты

интраназальные, пероральные

0

0

+++

Антигистаминные препараты

Антигистаминные препараты - классические Н1-антагонисты или конкурентные блокаторы Н1-рецепторов. Выделяют I и II поколение антигистаминных препаратов. Препараты широко применяются для купирования обострений любой формы аллергического ринита, а также в качестве базисной терапии интермиттирующего аллергического ринита.

Основные представители I поколения антигистаминных препаратов - дифенгидрамин, хлоропирамин (В), клемастин (В), мебгидролин, диметинден, ципрогептадин, гидроксизин, хифенадин и др. Могут блокировать не только Н1-рецепторы, но и рецепторы других медиаторов (холинорецепторы, адренорецепторы), чем определяется различие их клинических эффектов. Фармакологические особенности: обладают липофильностью и способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, с чем связан их седативный эффект (в различной степени выраженности); могут затруднять отхождение вязкой мокроты из бронхов при сопутствующих бронхолегочных заболеваниях, в том числе при бронхиальной астме.

К антигистаминным препаратам II поколения относят акривастин, азеластин, эбастин (А), лоратадин (А), левоцетиризин (А), мехитазин, рупатадина фумарат (В), цетиризин (А), фексофенадин (А) и дезлоратадин (А). Действуют избирательно на Н1-рецепторы и не блокируют рецепторы других медиаторов. У них некоторое преимущество по сравнению с антигистаминными препаратами I поколения: не вызывают или вызывают крайне незначительное седативное действие, их надо принимать только 1 раз в сутки. Последние 3 из указанных препаратов некоторые специалисты относят к III поколению антигистаминных препаратов, не имеющих тех побочных эффектов, которые присутствуют у антигистаминных препаратов I и II поколения. Они способны подавлять не только раннюю, но и позднюю фазы аллергического ответа.

Антигистаминные препараты I поколения применяются в следующих дозах: мебгидролин по 0,05-0,2 г 1-2 раза в сутки; сехифенадина гидрохлорид по 0,05-0,1 г 2-3 раза в сутки, хифенадина гидрохлоридª по 0,025-0,05 г 2-4 раза в сутки, диметинден по 1-2 мг 3 раза в сутки, ципрогептадин по 4 мг 3 раза в сутки; клемастин 1 мг 2-3 раза в сутки и хлоропирамин 25 мг 2-3 раза в сутки. В случае выраженных клинических проявлений первые несколько суток клемастин и хлоропирамин могут применяться парентерально (внутримышечно или внутривенно): клемастин в дозе 2 мг 1-2 раза в сутки, хлоропирамин в дозе 40 мг 1-2 раза в сутки.

Антигистаминные препараты II поколения применяются в следующих дозах: лоратадин или цетиризин 10 мг/сут, дезлоратадин 5 мг/сут, эбастин 10-20 мг/сут, фексофенадин 120-180 мг/сут, левоцетиризин 5 мг/сут, рупатадина фумарат 10 мг/сут, акривастин по 8 мг 3 раза в сутки, мехитазин 10 мг/сут.

Топические антигистаминные препараты азеластин, левокабастин относятся к препаратам II поколения. Они обладают антигистаминным, мембраностабилизирующим и противовоспалительным действием. Применяются как для лечения, так и для профилактики обострений аллергического ринита. Действие препаратов начинается в течение первых 15 мин. Не имеют системного действия. Могут использоваться как в монотерапии, так и в сочетанной терапии аллергического ринита. Левокабастин (С) назначается по 2 распыления в каждый носовой ход 2-4 раза в сутки, азеластин (С) по 1 распылению в каждый носовой ход 2 раза в сутки.

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Стабилизаторы мембран тучных клеток тормозят как раннюю, так и позднюю фазы аллергической реакции, снижают гиперреактивность слизистых оболочек. Интраназальные формы менее эффективны, чем антигистаминные средства и местные глюкокортикоиды, но безопасны и практически полностью лишены побочных эффектов. Показаны для профилактики (базисная терапия) и лечения обострения аллергического ринита легкого течения. Представитель интраназальных форм - кромоглициевая кислота (В), которая назначается по 1 дозе в каждый носовой ход 3-4 раза в сутки.

Возможно применение стабилизаторов мембран тучных клеток системного действия: кетотифен в дозе 1 мг 2 раза в сутки (А). Препарат используется для длительной терапии аллергического ринита, обладает седативным эффектом.

Топические глюкокортикостероиды

Глюкокортикостероиды - самое эффективное средство для лечения аллергического ринита, обладают мощными противовоспалительными свойствами, воздействуя практически на все звенья аллергического воспаления. Обладают высокой местной активностью, значительно уменьшают заложенность носа, улучшают обоняние. Системный эффект при назальном применении незначительный. Глюкокортикостероиды существенно уменьшают секрецию желез слизистой оболочки и тканевой отек, снижают чувствительность к механическим раздражителям. По своей эффективности местные глюкокортикостероиды превосходят антигистаминные препараты и местные кромогликаты. Местные глюкокортикостероиды можно рассматривать как высокоэффективное средство первого ряда в лечении обострения или в качестве препаратов базисной терапии аллергического ринита средней тяжести и тяжелом аллергическом рините. Используются топические (интраназальные) глюкокортикостероиды в следующих дозах: беклометазона дипропионат (А) 400 мкг/сут, мометазона фуроат (А) 200 мкг 1-2 раза в сутки, будесонид (А) 100-200 мкг 2 раза в сутки, флутиказона пропионат (А) 200 мкг 1 раз в сутки либо 200 мкг 2 раза в сутки, флутиказона фуроат (А) 110 мкг 1 раз в сутки.

Применение системных глюкокортикостероидов при аллергическом рините нежелательно в связи с большим количеством побочных эффектов, развивающихся вследствие их применения. Только при тяжелом течении аллергического ринита, полном отсутствии эффекта комплексной противоаллергической терапии, включающей топические глюкокортикостероиды, возможно применение короткого курса системных глюкокортикостероидов с обязательным мониторингом вероятных осложнений терапии: дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон, целестон (дипроспан).

Интраназальные антихолинергические средства

В качестве интраназального антихолинергического средства применяется ипратропия бромид (В). Основной эффект - уменьшение ринореи. Переносится очень хорошо. Местные побочные эффекты незначительны. Практически не обладает системной антихолинергической активностью. Ипратропия бромид назначается по 2-3 дозы в каждый носовой ход 3 раза в сутки. Возможно как кратковременное, так и длительное применение препаратов.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Представители этой группы - монтелукаст, зафирлукаст. Основное действие блокаторов рецепторов к лейкотриенам - угнетение лейкотриенов, участвующих в формировании воспалительных реакций. Препараты переносятся достаточно хорошо, могут использоваться длительно и применяются в следующих дозах: монтелукаст натрия - по 10 мг/сут, и зафирлукаст - по 40 мг/сут.

Деконгестанты

Назальные деконгестанты - препараты, вызывающие вазоконстрикцию сосудов слизистых оболочек носа. По механизму действия все они - α-адреномиметики. Их разделяют на системные и местные (пероральные и назальные). При аллергическом рините возможно применение симпатомиметиков, которые отличаются продолжительностью антиконгестивного эффекта: препараты короткого (производные нафазолина (С), тетризолина, инданазолина), среднего (производные ксилометазолина (С)) и длительного действия (производные оксиметазолина (С)). При назначении указанных препаратов необходимо помнить, что при длительном применении наступает тахифилаксия, развивается синдром "рикошета" и так называемого "медикаментозного ринита", происходят гипертрофия носовых раковин, необратимые изменения слизистой оболочки носа, возможно развитие ряда системных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы. Поэтому использование деконгестантов должно быть ограничено во времени. Препараты применяются по 1-2 инстилляции 2-4 раза в сутки. Длительность их применения составляет в среднем 3-5 сут, но не более 10 сут.

Комплексные препараты для лечения аллергического ринита

Для лечения осложненного аллергического ринита возможно применение комплексных препаратов в виде спреев: дексаметазон + неомицин + полимиксин В + фенилэфрин по 1 инстилляции 3-5 раз в сутки 5-10 дней (не более).

Другие лекарственные препараты и с редства медицинского назначения для устранения и / или предотвращения симптомов аллергического ринита

В качестве средств лечения и профилактики обострения аллергического ринита возможно применение водно-солевых растворов. Их применяют интраназально с целью увлажнения слизистой оболочки, а также удаления аллергенов и слизи из полости носа. Указанные средства можно применять без ограничений и использовать также перед применением интраназальных противоаллергических средств. Помимо этого в качестве профилактического средства возможно использование препарата микроцеллюлозы в  спрее-дозаторе (назаваль), который защищает слизистую оболочку носа от попадания в носовую полость при вдохе поллютантов и аэроаллергенов. Также с целью создания барьера, который препятствует контакту аллергена со слизистой оболочкой носа, применяется препарат превалин и превалин кидс.

Указанные средства достаточно безопасны и могут широко использоваться для лечения аллергического ринита, в том числе у беременных и детей.

Базисная терапия аллергического ринита

При сезонной форме аллергического ринита предупреждающая противоаллергическая терапия должна быть назначена после проведения анализа данных о течении заболевания в предыдущий сезон (выраженность клинических проявлений, эффективность назначенных препаратов и результаты обследования) за 1-2 нед до предполагаемого сезонного обострения. Базисная терапия круглогодичного аллергического ринита обеспечивает стабильность состояния в условиях контакта с аллергеном. В качестве базисной терапии при легком течении аллергического ринита применяют следующие лекарственные средства: таблетированные формы блокаторов Н1-рецепторов гистамина; предпочтительнее применение блокаторов Н1-рецепторов II поколения; антигистаминные препараты со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток; препараты кромоглициевой кислоты. При тяжелой и средней степени тяжести течения заболевания применяют интраназальные глюкокортикостероиды. Подбор и комбинирование препаратов базисной терапии проводят индивидуально с учетом тяжести заболевания, переносимости препаратов, условий жизни пациента.

Применение фармакологических средств у беременных пациенток с аллергическим ринитом

Применение фармакологических средств у беременных с аллергическим ринитом имеет свои особенности, сопряженные с необходимостью учета не только эффективности лекарственного препарата, но и оценки риска и пользы для матери и плода при выборе лекарственного препарата. Для того чтобы оптимизировать выбор лекарственных средств Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration, FDA) распределило препараты на 4 категории в зависимости от возможного применения во время беременности (табл. 4). В основу классификации легли результаты исследований препаратов на животных и людях, которые подтверждают или опровергают взаимосвязь между использованием препарата и развитием врожденных аномалий у плода. В таблице также представлены  данные гипермедийной сети баз по проблемам тератогенеза и его профилактики (Teratogen Information System, TERIS), которая показывает величину тератогенного риска для препаратов, а также качество и количество данных, на которых базируется установленный риск.

Таблица 4. Применение фармакологических препаратов для лечения аллергического ринита при беременности (категории риска FDA и TERIS-рейтинг)

Международное непатентованное наименование

Категория риска FDA

TERIS-рейтинг (величина тератогенного риска / качество и количество данных)

Антигистаминные препараты

Цетиризин

В

Небольшой / от "ограничены" до "достаточны"

Клемастин

В

Небольшой / от "ограничены" до "достаточны"

Дезлоратадин

С

Недоступны

Дифенгидрамин

В

Небольшой / от "достаточны" до "убедительны"

Хлорфенамин

В

Небольшой / от "достаточны" до "убедительны"

Фексофенадин

С

Не определен / очень ограничены

Гидроксизин

С

Небольшой / от "ограничены" до "достаточны"

Лоратадин

В

Небольшой / "достаточны"

Интраназальные глюкокортикостероиды

Беклометазон

С

Небольшой / от "ограничены" до "достаточны"

Будесонид

В

Небольшой / от "ограничены" до "достаточны"

Флутиказон

С

Недоступны

Мометазон

С

Не определен / ограничены

Триамцинолон

С

Не определен / ограничены

Деконгестанты

Оксиметазолин

С

Небольшой / от "ограничены" до "достаточны"

Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоны)

Кромоглициевая кислота

В

Небольшой / от "достаточно" до "убедительно"

Недокромил натрия

В

Не определен / очень ограничены

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Монтелукаст

С

Минимальный / очень ограничены

Аллерген-специфическая иммунотерапия

Аллерген-специфическая иммунотерапия - единственный патогенетический метод лечения аллергического ринита. Она уменьшает как тканевую чувствительность к аллергенной экспозиции, так и неспецифическую тканевую гиперреактивность (А). Проведение аллерген-специфической иммунотерапии в значительной степени улучшает прогноз заболевания, приводя к частичной или полной ремиссии в течение продолжительного времени.

Лечение осложнений аллергического ринита

В случае присоединения вторичной инфекции противоаллергическую терапию необходимо сочетать с соответствующей антибактериальной, противовоспалительной и другими видами терапии.

Показания к консультации других специалистов

Всем больным аллергическим ринитом показана консультация аллерголога-иммунолога для выявления или подтверждения аллергического характера ринита, выявления спектра причинно-значимых аллергенов, подбора симптоматической терапии и назначения аллерген-специфической иммунотерапии (A). Консультацию оториноларинголога проводят для решения вопросов, касающихся хирургического лечения анатомических дефектов полости носа и осложнений аллергического ринита.

Госпитализация пациентов с аллергическим ринитом

Госпитализация пациентов проводится в случае нетрудоспособности пациента при тяжелом течении аллергического ринита, осложнений аллергического ринита (в том числе нуждающихся в инвазивных методах лечения), а также при проведении аллерген-специфической иммунотерапии ускоренным методом.